上海市第二类医疗器械经营备案申请表下载

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上海市第二类医疗器械经营企业

备案申请表

企业名称：                 

联 系 人：                               

联系手机：                               

填 表 说 明

一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项（表格中填写“无”）。其中，企业名称、统一社会信用代码（营业执照注册号）、营业执照类型、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

二、经营场所和库房地址书写规范：区县+街道+门牌号。

三、分支机构“住所”填写总部住所，分支机构“法定代表人”填写总部法定代表人。

四、经营范围按照许可平台提供的范围勾选。

五、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

六、本表应使用A4纸打印，不得手写。

七、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

资料要求：

1. 申请材料应完整、清晰，准确、涂改处应盖章或签名，要求签字的须签字，加盖企业公章，使用A4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册；

2. 凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上签字确认（此件同原件），注明日期，加盖企业公章；

3.申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。

其他：系统没有自动套打的字段，请手工填写空格。

第二类医疗器械经营备案表

经营质量管理制度、工作程序（仅体外诊断试剂批发企业）等文件目录（参照GSP要求）

申请承诺书

                           ：

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的 xxxxx              的申请材料和反映的的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人（单位）

（签字或盖章）：            

授 权 委 托 书

                     ：

现委托以下人员作为我方             行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理               ：

1、姓名：       性别：    身份证号码：                    

工作单位：                                             

职务：                      电话：                     

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请；

□接收询问，行使陈述申辩权利；

□要求和参加听证；

□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至    年  月  日

          □自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止

2、姓名：       性别：    身份证号码：                    

工作单位：                                             

职务：                     电话：                      

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请；

□接收询问，行使陈述申辩权利；

□要求和参加听证；

□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至    年  月  日

          □自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止

                                      委  托  人：

法定代表人：

附：委托人及被委托人身份证复印件(正反面)

上海二类医疗器械经营备案申请表